Inschrijfformulier privé-inschrijving 17e Classic SLS Bestuurder De heer  Mevrouw   Voorletters Voornaam Adres Postcode - Woonplaats    Geboortedatum    Telefoon - Mobiel    E-mail   Eerder aan SLS deelgenomen Ja     Nee Navigator De heer  Mevrouw   Voorletters Voornaam Adres Postcode - Woonplaats    Geboortedatum    Telefoon - Mobiel    E-mail   Eerder aan SLS deelgenomen Ja     Nee   E-mailadres voor correspondentie: * verplicht Klasse van inschrijving: Sportklasse     Tourklasse Reglement sturen naar: Bestuurder     Navigator Gegevens auto: Merk Type Kenteken   * verplicht Bouwjaar - cilinderinhoud    FIVA Id Card nummer FIVA Id Card aangevraagd Ja  Nee niet van toepassing Verzekeringsmaatschappij Polisnummer Assurantieverklaring geldig tot   Extra faciliteiten Aantal toegangsvouchers voor zondagmiddag    (€ 10,00 p.p. extra) Voor 2 nachten 2 éénpersoonskamers Ja     Nee  (€ 125,00 extra) Extra kamer do-vr (1 x 2pers) Ja     Nee  (€ 100,00 extra) Extra kamer do-vr (2 x 1pers) Ja     Nee  (€ 150,00 extra) Het inschrijfgeld wordt voldaan van bank- gironummer Opmerking: